Épisode 82 La neuropronostication après un arrêt cardiaque

• Retour
• Partager sur Facebook
• Partager sur Twitter

Mathieu et Ian discutent de la prise de position de la Société cardiovasculaire du Canada sur la neuropronostication après un arrêt cardiaque aux soins intensifs !

Dans ce 82e épisode de FrancoFOAM, on discute principalement

• des recommandations sur la neuropronostication
• l’impact des médicaments sur l’évaluation et la neuropronostication

Les objectifs de l’épisode

• Comprendre l’impact des médicaments sur la neuropronostication
• Discuter des différentes modalités de neuropronostication
• Adapter l’approche en neuropronostication

Les messages clés de l’épisode

• Le temps est le meilleur ami de la neuropronostication
• Il ne faut pas laisser souffrir le patient inutilement
• La neuropronostication est un travail d’équipe
• Les désirs et valeurs du patient doivent être pris en compte

Les recommandations émises par la Société cardiovasculaire du Canada

En résumé

Les recommandations complètes (traduction libre)

1. Nous recommandons que la prédiction définitive d’un mauvais pronostic neurologique sur la base de facteurs individuels ou d’une combinaison de facteurs péri-arrêt, d’un examen clinique et de tests de laboratoire courants ne soit pas appliquée systématiquement dans les 24 heures suivant le ROSC (Recommandation forte, preuves de faible qualité).
2. Chez les patients qui restent dans le coma après un arrêt cardiorespiratoire (ACR) (avec ou sans TTM), nous recommandons ce qui suit :
   1. L’absence de PLR ​​après 72 heures doit être considérée comme un prédicteur d’un mauvais résultat neurologique (recommandation forte, preuves de qualité modérée).
   2. Un score moteur GCS de 1 à 2 (pas de réponse ou extension anormale) ne doit pas être utilisé pour conclure que le pronostic neurologique est nécessairement mauvais (recommandation forte, preuves de faible qualité).
3. Chez les patients qui restent dans le coma après un ACR (avec ou sans TTM), nous suggérons ce qui suit :
   1. L’absence de réflexes cornéens bilatéraux après 72 heures peut être utilisée pour aider à prédire de mauvais résultats, mais pourrait être confondue par des médicaments sédatifs résiduels ou un bloc neuromusculaire (recommandation faible, preuves de qualité modérée).
   2. La pupillométrie automatisée après 48 heures peut être envisagée dans le cadre d’une approche multimodale du neuropronostication, bien que les seuils permettant de prédire de mauvais résultats restent flous (recommandation faible, preuves de faible qualité).
4. Nous recommandons que le status myoclonique observé dans les 7 premiers jours chez les patients comateux post-ACR soit considéré comme un marqueur de mauvais pronostic neurologique lorsqu’il est combiné à d’autres résultats indiquant un mauvais pronostic (forte recommandation, preuves de faible qualité).
5. Nous recommandons que l’EEG soit réalisé chez tous les patients comateux post-AC présentant des secousses myocloniques afin de différencier les formes bénignes et malignes de myoclonies et d’évaluer les crises électrographiques (forte recommandation, preuves de faible qualité).
6. Nous recommandons que le status epilepticus électrographique dans les 7 premiers jours suivant l’ACR ne soit pas considéré comme un marqueur définitif d’un mauvais pronostic neurologique. Le status epilepticus ne doit être utilisé comme indicateur de mauvais résultats que lorsqu’il est combiné à d’autres modalités indiquant également un mauvais pronostic (forte recommandation, données probantes de très faible qualité).
7. Nous recommandons de traiter le status epilepticus avec des médicaments sédatifs et antiépileptiques en attendant les résultats d’autres études de neuropronostic. Chez les patients présentant des convulsions persistantes et des indicateurs pronostiques favorables, la médication doit être augmentée et le pronostic retardé jusqu’à la résolution des crises électrographiques (forte recommandation, données probantes de très faible qualité).
8. Nous suggérons de considérer l’EEG au-delà de 24 heures après l’arrêt comme une composante du neuropronostication multimodal chez les patients adultes pris en charge avec ou sans TTM qui restent dans le coma, car plusieurs modèles pourraient suggérer un mauvais pronostic.
9. Nous déconseillons d’utiliser l’absence de réactivité EEG pour conclure que le pronostic est mauvais après l’ACR (forte recommandation ; preuves de très faible qualité).
10. Nous recommandons d’utiliser les SSEP, lorsqu’ils sont disponibles, dans le cadre d’une approche multimodale de neuropronostication chez les patients qui restent dans le coma sans réponse intentionnelle aux stimuli douloureux (score moteur GCS 3) au-delà de 24 heures. Les potentiels N20 absents bilatéralement sont très spécifiques pour prédire un mauvais pronostic neurologique (forte recommandation, données probantes de qualité modérée).
11. Nous recommandons que les biomarqueurs sériques cérébraux (c.-à-d. NSE, S100B) ne soient pas systématiquement utilisés pour déterminer le pronostic neurologique des patients post-ACR (forte recommandation, preuves de faible qualité).
12. Nous recommandons que la tomodensitométrie du cerveau soit réalisée dans les 72 premières heures chez les patients qui restent dans le coma après un ROSC dans le cadre d’une approche multimodale de neuropronostication. Un faible GWR dans le cortex cérébral ou au niveau des noyaux gris centraux (par exemple, rapport d’unités Hounsfield caudées sur capsule interne < 1,15-1,20) a un FPR faible pour de mauvais résultats (recommandation forte, preuves de qualité modérée).
13. Nous suggérons que l’IRM du cerveau soit réalisée dans les 7 jours suivant le ROSC si une incertitude demeure quant au pronostic neurologique après évaluation avec d’autres modalités de diagnostic, y compris la tomodensitométrie du cerveau, pour évaluer le volume de diffusion restreinte. Un grand volume de diffusion restreinte a un faible FPR en matière de prédiction de mauvais résultats (recommandation faible, preuves de faible qualité).
14. Nous recommandons que les décisions d’arrêt des mesures de maintien de la vie soient idéalement fondées sur des caractéristiques pronostiques défavorables dans au moins deux modalités différentes. Les modalités comprennent l’examen neurologique, l’EEG, les SSEP, la neuroimagerie et/ou les biomarqueurs lorsqu’ils sont disponibles et correctement validés (forte recommandation, preuves de faible qualité).

Les références

Mathieu et Ian ne déclarent aucun conflit d’intérêt. La déclaration de conflit d’intérêt des membres de l’équipe du FrancoFOAM est disponible ici

Merci de partager aux passionnés en soins critiques de votre entourage !

Poursuivez la discussion sur Twitter, Facebook et Instagram !

S’abonner sur YouTube | Apple Podcasts | Google Podcast | Spotify | Flux RSS | Android

Podcast

Commentaires